Distonias Musculares

torticolis espasmodica

Cuando nos encontramos con estas patologías de baja incidencia, difícil diagnóstico y por tanto de tratamientos controvertidos, somos conscientes de lo difícil que es para los pacientes encontrar el camino para comenzar a entender que les sucede, y llegado el caso instaurar un tratamiento.

 ¿Cual es la base neuroanatómica y biológica de las distonías musculares?

Las distonías incluyen un grupo de trastornos con diversas manifestaciones clínicas. Es posible que aparezcan primero en bebés o en adultos mayores. Pueden afectar virtualmente cualquier región del cuerpo, solo o en varias combinaciones. Su evolución a lo largo del tiempo también varía, con subtipos que son de aparición aguda y estáticos, otros que son lentamente progresivos, y algunos que progresan en forma gradual o aparecen episódicos.

Etiológicamente, las distonías también son bastante diversas. Se reconocen las causas genéticas y adquiridas, pero muchos casos son idiopáticos. Algunos subtipos están asociados con lesiones focales estáticas del cerebro, otros muestran cambios degenerativos y muchos no tienen una patología cerebral aparente.

Esta heterogeneidad clínica y etiológica es importante cuando se consideran sus bases biológicas. Aunque las distonías se agrupan en función de sus manifestaciones motoras, la patogénesis puede diferir entre los subtipos. Por ejemplo, es probable que los procesos biológicos responsables de causar distonías generalizadas infantiles de inicio temprano difieran de los que causan las distonías focales de inicio tardío.

Se han identificado claras diferencias en la patogénesis entre ciertas distonías de inicio temprano,  distonías focales de inicio tardío y distonías heredadas versus adquiridas. Las similitudes y diferencias en la patogénesis de los diferentes subtipos de distonía son importantes cuando se considera el desarrollo de nuevas terapias.

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Tradicionalmente, las distonías se consideraban trastornos de los ganglios basales, pero se apreció cada vez más la participación de otras regiones cerebrales. Teniendo en cuenta la heterogeneidad etiológica, la participación de diferentes regiones cerebrales no es sorprendente. La evidencia que sugiere la participación de diferentes regiones se resumió por primera vez en una revisión exhaustiva en 2011 que abarcó el contexto histórico, la neuroanatomía básica, las observaciones clínicas y los resultados experimentales de animales y humanos.

Colectivamente, la evidencia sugirió un modelo de red motora en el que diferentes tipos de la distonía podría ser causada por defectos en diferentes regiones del cerebro. Desde entonces, se han publicado numerosos estudios adicionales que evalúan el modelo de la red motora, junto con múltiples revisiones y comentarios.

La evidencia adicional de estudios en animales ha proporcionado evidencia inequívoca de que los ganglios basales o el cerebelo pueden desempeñar independientemente un papel causal para tipos específicos de distonía. También se ha obtenido evidencia adicional de estudios en humanos, pero un rol causal para regiones cerebrales específicas ha sido más difícil de establecer.

Una razón importante para las limitaciones de los estudios en humanos es que los estudios requeridos para probar la causalidad generalmente no pueden realizarse. 

Algunos de los recientes estudios en animales

Implican que la distonía surge de la disfunción selectiva de los ganglios basales (p. ej., el modelo genético para la distonía que responde a dopa o el modelo de kernterus de la rata Gunn). Otros modelos animales implican que la distonía surge de la disfunción del cerebelo (p. Ej., Modelos que implican mutaciones Ip3r1 o manipulaciones farmacológicas o genéticas de los circuitos cerebelosos).

Algunos modelos implican interacciones anormales entre los ganglios basales y el cerebelo (p. Ej., Modelos de distonía-parkinsonismo de inicio rápido). En conjunto, los resultados sugieren que diferentes sustratos anatómicos subyacentes pueden ser responsables de diferentes tipos de distonía en animales.

La Distonía en humanos

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Históricamente, la distonía se veía como un trastorno psiquiátrico. Una base orgánica no fue ampliamente aceptada hasta la publicación de una serie de artículos que la relacionan con lesiones focales del sistema nervioso, particularmente los ganglios basales. Estudios posteriores describieron lesiones focales en muchas regiones del sistema nervioso.

En revisiones previas se puede encontrar un resumen de los informes de casos individuales. Las primeras de estas series se centraron en la hemidistonia. En la hemidistonia, la mayoría de las lesiones afectaron los ganglios basales, y particularmente el putamen. Desde entonces, muchos otros estudios han abordado la distonía cervical, la distonía craneofacial, la distonía de extremidades y series con poblaciones mixtas. Un resumen estos estudios indican que los ganglios basales no son las únicas regiones afectadas.

El tálamo, la corteza cerebral, el cerebelo y el tronco del encéfalo están frecuentemente implicados en otros tipos de distonía. Aunque los estudios de lesiones focales han desempeñado tradicionalmente un papel muy importante en la neurología clínica, una limitación bien conocida es que es muy difícil demostrar una relación causal entre la lesión y el trastorno clínico.

Otra advertencia es que los primeros estudios de la década de 1980 se basaron principalmente en la TC, que tiene poca sensibilidad para lesiones pequeñas (por ejemplo, tálamo) y en la fosa posterior (por ejemplo, cerebelo y tronco encefálico). Como resultado, los primeros estudios probablemente subestimaron las contribuciones de ciertos tipos de lesiones en algunas regiones.

En los estudios de imagen de rutina, la gran mayoría de los pacientes con distonía carecen de lesiones manifiestas. Sin embargo, los métodos de imágenes experimentales que involucran la tomografía por emisión de positrones o la RMI han revelado sutiles anomalías cuantitativas para muchos tipos de distonía.

Múltiples estudios basados ​​en MRI han sido reportados incluyendo morfometría basada en voxel (VBM), imágenes de tensor de difusión (DTI), estado de reposo (rsMRI) o MRI funcional (fMRI). Estos estudios de imagen han sido revisados ​​varias veces, incluyendo un metanálisis para VBM.

Han surgido varias conclusiones. En primer lugar, se pueden detectar anomalías en múltiples regiones del cerebro, incluidos los ganglios basales, el cerebelo, la corteza y otros. En segundo lugar, la conectividad entre estas regiones a menudo es anormal. En tercer lugar, las regiones afectadas a través de estos estudios son similares, pero no siempre consistentes. En cuarto lugar, es difícil discriminar regiones que causan distonía de regiones que pueden mostrar cambios secundarios.

Este método (VBM) ha revelado anomalías en varias regiones cerebrales. Sin embargo, los resultados no son consistentes en todos los estudios, incluso cuando se evalúan según diferentes tipos de distonía. Por ejemplo, las subregiones afectadas dentro de los ganglios basales o el cerebelo no son siempre las mismas.

En algunos casos, la dirección de los cambios (aumento o disminución del volumen) es diferente incluso dentro de la misma región del cerebro. Las razones de estas discrepancias no son claras, pero pueden reflejar diferentes poblaciones de pacientes estudiadas, diferentes procedimientos para la adquisición de datos o diferentes métodos para el análisis de datos.

Cualesquiera que sean las razones, las inconsistencias han llevado a preocupaciones con respecto a la generalización de las conclusiones de estudios individuales, especialmente aquellos con un número relativamente pequeño de casos.

El modelo de Red Motora

El modelo de la red motora también ha estimulado múltiples estudios conductuales de la distonía. Estos estudios están impulsados ​​por el concepto de asociación; si la distonía es el resultado de anormalidades de los ganglios basales o el cerebelo, entonces debería ser posible encontrar otra evidencia de que estas regiones son anormales.

Por ejemplo, la distonía y el parkinsonismo con frecuencia ocurren juntos. La distonía en la enfermedad de Parkinson puede ser una característica de presentación, una característica tardía o una complicación del tratamiento con levodopa. La distonía y el parkinsonismo también se combinan en varios trastornos hereditarios asociados con daño o disfunción de los ganglios basales, incluida la distonía que responde a la dopa , neurodegeneración con acumulación cerebral de hierro, enfermedad de Wilson y otros. Estas observaciones clínicas resaltan las conexiones entre la distonía y la disfunción de los ganglios basales.

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La distonía también ocurre con frecuencia en asociación con trastornos del cerebelo. Puede ser una característica de presentación, la única característica, o la característica predominante para varias de las ataxias espinocerebelosas y varios otros trastornos hereditarios que afectan principalmente al cerebelo. Aunque la mayoría de los pacientes con distonía idiopática de inicio en adultos no tienen ataxia manifiesta, muchos tienen un temblor que se asemeja al temblor esencial, que se ha relacionado con la disfunción de los circuitos cerebelosos. En una reciente revisión retrospectiva de 188 pacientes con distonía cervical, 26 tenían anormalidades del cerebelo en los estudios de imagen clínica de rutina, y se pensó que 10 tenían signos cerebelosos en el examen. Los estudios cuantitativos de la marcha también revelaron problemas subclínicos con el equilibrio y stepping. Estas observaciones clínicas destacan las conexiones entre la distonía y la disfunción cerebelosa.

Colectivamente, estas observaciones son útiles porque muestran que varios tipos de distonía pueden vincularse con características clínicas adicionales típicamente asociadas con los ganglios basales o el cerebelo. Sin embargo, no proporcionan evidencia causal con respecto a la localización anatómica de la distonía.

Se han explorado otros paradigmas experimentales para revelar anomalías de regiones cerebrales asociadas con varios subtipos de distonía. Debido a que las contribuciones de los ganglios basales en la distonía se han aceptado durante muchos años, la mayoría de los estudios recientes se han centrado en el cerebelo.

Un paradigma es el clásico reflejo de pestañeo condicionado, que depende de los circuitos cerebelosos. En este paradigma, se usa un aparato para administrar una bocanada de aire suave a la córnea para estimular el parpadeo de un ojo. Si la ráfaga es precedida repetidamente por un sonido, las personas normales comienzan a parpadear después del sonido, incluso sin aire comprimido. Este reflejo es anormal entre los pacientes con distonía cervical o de la extremidad del miembro en el adulto, un fenómeno que puede predecirse por un temblor coexistente. Este reflejo también es anormal en pacientes con distonía segmentaria aislada o distonía DYT11. No es anormal entre aquellos con distonía DYT1 o DYT6, o distonía adquirida por lesión cerebral.

El cerebelo también juega un papel clave en otras formas de adaptación motriz (aprendizaje motor). Las tareas que implican la adaptación de movimientos sacádicos son anormales en pacientes con DYT11 pero no en la distonía cervical de inicio adulto. La adaptación de las tareas manuales es anormal en pacientes con calambre del escritor, pero no en la distonía cervical. Las tareas que requieren adaptación de la marcha son anormal en el blefaroespasmo y la distonía de la mano, pero no en la distonía cervical.

Estos estudios conductuales son provocativos porque implican que el aprendizaje motor dependiente del cerebelo puede ser anormal en algunos tipos de distonía pero no en otros. Algunos investigadores han interpretado los resultados en apoyo del concepto de que la disfunción cerebelosa contribuye a la distonía.

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Otros favorecen la interpretación de que estas anormalidades "cerebelosas" reflejan las consecuencias indirectas de la disfunción de los ganglios basales. Todos estos estudios deben interpretarse con precaución, porque los resultados varían de acuerdo con el subtipo de distonía y la tarea, y la mayoría se realizaron con un número muy pequeño de casos.

No es factible extrapolar los hallazgos de una tarea en un tipo de distonía para hacer generalizaciones con respecto a todos los tipos de distonía, porque los mecanismos anatómicos subyacentes pueden ser diferentes para los diferentes subtipos de distonía. Una limitación más importante es que estos tipos de estudios son basado en el concepto de "culpabilidad por asociación" y no proporciona evidencia inequívoca de un papel causal para cualquier región del cerebro en la distonía.

¿Qué papel juega la fisioterapia en el tratamiento de la distonia?

Apoyando en la importancia y el papel importante que ha mostrado la teoría de la Red Motora y el aprendizaje motor, la reeducación del movimiento mediante la activación de patrones de estabilización cervical y control motor puede resultar una diferencia significativa al uso de la farmacología y toxina butolínica en estos casos.

Este tipo de trabajo que realiza la fisioterapia, por ejemplo, en el caso de la torticolis espasmódica consiste primeramente en realizar un aumento de la contracción muscular, a nivel de la musculatura extensora y flexora cervical profunda.

Seguidamente utilizamos patrones definidos de movimiento controlado que obliga a los pacientes a realizar un movimiento coordinado, que mantiene una co-contracción de la musculatura implicada en el movimiento del segmento cervical alto, que da como resultado un aumento del control motor y una disminución de los movimientos espasmódicos.

En el video podemos observar un ejemplo de trabajo de musculatura cervical.